Ковидный протокол МГУ

[AlexandrDok]

в последнее время испарился из всех аптек РФ- как и не было никогда

И не удивительно - поголовно кормили им с марта месяца.

Более того - я не понимаю, с какой стати они вообще могли бы быть...

Нарушение терморегуляции, регуляции AD, ритма сердца, обоняния и депрессии склонны сейчас списывать именно на него.
Вроде как центрального генеза по ядрам.
И всё это имеет в основе поражение сосудистой стенки.
Ситуация в лёгких, походу, вершина айсберга.

[Cazador]

Изначально написано Gladiator:

Да, профилактика.
Вероятность присоединения бактериальной инфекции при COVID не слишком большая - но протекает она почти всегда тяжело и дает большое количество осложнениний.
Это тот случай, когда я рекомендую получить неизбежные негативные последствия от назначения азитромицина, чем вероятные от вторичной пневмонии.
ИМХО

Товарищи врачи, хочу уточнить действительно ли надо принимать антибиотик прямо с самого начала для профилактики?
Вопрос шкурный - ночью поднялась температура до 38,3 и сильный озноб, вот прямо сильный, что не мог согреться под четырьмя одеялами!
Больше никаких жалоб. Позвонил в районную поликлинику, типа врача вызвать - врач не пришла, по телефону назначила Инговерин, Амоксиклам и витамин С в ударной дозе, парацетамол от температуры. На завтра вызвали анализ сдать (но результат только на следующей недели будет. Поэтому ковид или не ковид, не известно.
Вот и думаю пить ли антибиотик сразу или ждать, если что то бактериальное присоединиться?
Вроде же как раньше было мнение, что при ОРВИ без осложнений антибиотики не нужно?
Или с ковидом другая ситуация?
Друг, работающий сейчас в ковидном госпитале, хотя невролог, сказал, что антибиотик пока не надо, а можно уколоть себе препарат Ивермектин, который в России зарегистрирован только для лечения животных, но он помогает от ковида
И да, если антибиотик нужен, то Азитромизин или Амоксицилин?

[Джек2013]

Антибиотики НЕ действуют на вирусы, НЕ предупреждают развитие осложнений и даже наоборот- могут увеличить вероятность осложнений и длительность заболевания, антибиотики НЕ снижают температуру, антибиотики НЕ обезболивают и НЕ уменьшают кашель.Антибиотики могут потребоваться при осложнениях , но показания к их назначению всегда определяет только врач!

это из моей памятки для больных по ОРВИ

[Cazador]

Я подобные памятки конечно читал, но уважаемый Gladiator выше писал, что с случае с ковидом, он считает обоснованным приём антибиотиков для профилактики бактериальных осложнений. То есть ещё до того, как они присоединятся.
Или я неправильно понял?

[hosspitalss]

Изначально написано Cazador:
Я подобные памятки конечно читал, но уважаемый Gladiator выше писал, что с случае с ковидом, он считает обоснованным приём антибиотиков для профилактики бактериальных осложнений. То есть ещё до того, как они присоединятся.
Или я неправильно понял?

с тех пор как мы ушли от планового назначения антибиотиков без показаний, на мой взгляд, ситуация хуже не стала точно ( по крайней мере). Показания: лейкоцитоз, гнойная мокрота, применение имунносупрессивной терапии, повышение прокальцитонина. Но это только мнение протокола дзм ( с которым я согласен сегодня). Но сколько раз уже менялись подходы....
И параллельное мнение имеет право на существование.

[Gladiator]

уважаемый Gladiator выше писал, что с случае с ковидом, он считает обоснованным приём антибиотиков для профилактики бактериальных осложнений. То есть ещё до того, как они присоединятся.
Или я неправильно понял?

НЕПРАВИЛЬНО.
Я написал о ПРОТОКОЛЕ (или, если угодно, о РЕКОМЕНДАЦИЯХ) по амбулаторному лечению пациентов с коронавирусом в Израиле.
Следует понимать, что данные рекомендации созданы для ВРАЧЕЙ - которые в Израиле направляются только к пацинтам с выраженной симптоматикой коронавирусной инфекции (влажный кашель, субфибрильная температура, умеренное снижение сатурации до 92-94%). И в этом случае, действительно, ВСЕМ назначается профилактический прием антибиотиков.
Поэтому мои слова НЕ СЛЕДУЕТ воспринимать как призыв или методичку заниматься самолечением.

... ночью поднялась температура до 38,3 и сильный озноб, вот прямо сильный, что не мог согреться под четырьмя одеялами... врач не пришла, по телефону назначила Амоксиклам... и витамин С в ударной дозе, парацетамол от температуры...

Я считаю - что это ПРАВИЛЬНОЕ назначение.

[Gladiator]

мы ушли от планового назначения антибиотиков... Но сколько раз уже менялись подходы....

Это правда
У нас все было с точностью до наоборот - весной антибиотики не давали. Но, проанализировав статистику за прошедшие полгода, пришли к выводу - лечить осложнения после возможного присоединения бактериальной инфекции значительно дороже и сложнее, чем действовать на опережение.
Кроме того - пациенты, получающие антибиотики, реабилитируются быстрее, чем без них. А время, как известно, деньги...

[Александер.Ф]

о ПРОТОКОЛЕ (или, если угодно, о РЕКОМЕНДАЦИЯХ)

Вот тут и вскрывается разница в смысле слов. Тут "протоколы/рекомендации" не являются жёстким приказом, обязательным к исполнению. У старшего врача остаётся свобода в назначениях каждому конкретному больному.

[AlexandrDok]

Кроме того - пациенты, получающие антибиотики, реабилитируются быстрее, чем без них.

Забавно...
Это относится к уже стационарным среднетяжёлым?
С поражением, скажем, к 50% лёгких.

[Cazador]

Изначально написано Gladiator:

Я считаю, что это - ПРАВИЛЬНОЕ назначение.

То есть антибиотики все начинать пить? Несмотря на то, что из симптомов только температура и слабость?
Мазок на ковид сегодня сдал, но результат только в понедельник будет.
Может это вообще и не ковид, а другое ОРВИ, несмотря, что основной циркулирующий вирус, которым болеют, именно ковид.
И кстати, я совершенно не против антибиотиков, надо буду пить, я к тому, чтобы не стало хуже, типа резистентность не появилась, когда уже будут бактериальные осложнения.
И ещё вопрос про гепарины - уважаемый hosspitalss выкладывал Московский протокол лечения, там гепарины во всех случаях и при любой тяжести назначаются.

[Gladiator]

То есть антибиотики все начинать пить? Несмотря на то, что из симптомов только температура и слабость?
Мазок на ковид сегодня сдал, но результат только в понедельник будет.
Может это вообще и не ковид, а другое ОРВИ, несмотря, что основной циркулирующий вирус, которым болеют, именно ковид.

Смотрите: возможно, что Ваше заболевание вообще не требует назначение антибиотиков - в этом случае прием амоксиклава ничем не улучшит ни Вашего состояния, ни прогноза лечения (при том, что побочные эффекты антибиотикотерапии проявятся в полной мере)
Но ЕСЛИ у Вас все-таки возникнет по тем или иным причинам бактериальная пневмония - каждый потерянный день будет значительно ухудшать Ваши шансы на успешное выздоровление и увеличивать возможное количество осложнений (вплоть до пожизненной инвалидизации)

Московский протокол лечения, там гепарины во всех случаях и при любой тяжести назначаются.

Антикоагуляционная терапия может проводиться ТОЛЬКО в медицинских учреждениях - при условии ЕЖЕДНЕВНОГО контроля показателей свертываемости крови.
Применение того же клексана самостоятельно в "профилактических" целях почти всегда заканчивается плачевно - смерть московского режиссера Романа Виктюка является тому наглядным примером!
Я бы сказал, что шансов умереть в результате неконтролируемого приема антикоагулянтов - НЕСРАВНЕННО больше, чем от любых осложнений COVID

[Gladiator]

Изначально написано AlexandrDok:

Забавно...
Это относится к уже стационарным среднетяжёлым?
С поражением, скажем, к 50% лёгких.

Ко ВСЕМ госпитализированным - независимо от степени поражения легких

[hosspitalss]

Изначально написано Cazador:


И ещё вопрос про гепарины - уважаемый hosspitalss выкладывал Московский протокол лечения, там гепарины во всех случаях и при любой тяжести назначаются.

дьявол кроется в мелочах: и мгу и дзм — Стационарные (!) протоколы

Изначально написано Gladiator:

ЕСЛИ у Вас все-таки возникнет по тем или иным причинам бактериальная пневмония - каждый потерянный день будет значительно ухудшать Ваши шансы на успешное выздоровление и увеличивать возможное количество осложнений (вплоть до пожизненной инвалидизации)

аргументы против антибиотиков ( подчеркну: это только мое мнение не подтвержденное анализом)
тяжелые бакпневмонии в основном были вызваны полирезистентной госпитальной флорой и фауной. Традиционные стартовые амбулаторные антибиотики скорее были вредны, чем полезны.
у части проскочивших бакпневмонию к моменту излечения от коронавируса были достаточно тяжелые антибиотикассоциированные диареи/ псевдомембранозные колиты ( как правило с этим связан вираж СРБ перед выпиской)

[Gladiator]

тяжелые бакпневмонии в основном были вызваны полирезистентной госпитальной флорой и фауной. Традиционные стартовые амбулаторные антибиотики скорее были вредны, чем полезны.

Совершенно справедливо:
Когда я говорил о назначении азитромицина per or - речь шла именно об амбулаторной ПРОФИЛАКТИКЕ бактериальной пневмонии у пациентов с выраженной симптоматикой
В условиях СТАЦИОНАРА применяются совершенно другие схемы лечения.

у части проскочивших бакпневмонию к моменту излечения от коронавируса были достаточно тяжелые антибиотикассоциированные диареи/ псевдомембранозные колиты ( как правило с этим связан вираж СРБ перед выпиской)

Да у всех, практически...
Но зато - легкие целые

[hosspitalss]

Изначально написано Gladiator:

Когда я говорил о назначении азитромицина per or - речь шла именно об амбулаторной ПРОФИЛАКТИКЕ бактериальной пневмонии у пациентов с выраженной симптоматикой

возможно, наши разногласия в неполном обсуждении подходов:
при выраженной симптоматики назначаются и гормоны и другие ингибиторы иммунного ответа (назовем это так) — а их применение подразумевает одновременный старт антибиотиков...

[Cazador]

А я понял, что при Ковиде пневмония в подавляющем большинстве случаев пневмоний, вирусная, а бактериальная это уже как «обычное» осложнение как и при других ОРВИ и с такой же частотой. А специфика Ковида , которая может довести до ИВЛ и прочего, именно вирусная пневмония, на которую по общему правилу антибиотики не действуют. Или я не правильно понял?

[Gladiator]

при выраженной симптоматики назначаются и гормоны и другие ингибиторы иммунного ответа (назовем это так) - а их применение подразумевает одновременный старт антибиотиков...

У нас - нет.
Цитостатики (как и антикоагулянты) в Израиле назначаю исключительно в стационаре. В условиях амбулаторного лечения COVID антибиотики - это максимум возможного...

А я понял, что при Ковиде пневмония в подавляющем большинстве случаев пневмоний, вирусная, а бактериальная это уже как 'обычное' осложнение как и при других ОРВИ и с такой же частотой. А специфика Ковида , которая может довести до ИВЛ и прочего, именно вирусная пневмония, на которую по общему правилу антибиотики не действуют. Или я не правильно понял?

И да и нет
Вирусная пневмония при поражении коронавирусом протекает тяжелее, чем при других ОРВИ - а осложнения (в том числе присоединившаяся инфекция) случается значительно чаще.

[Александер.Ф]

антикоагулянты) в Израиле назначаю исключительно в стационаре

Есть иные, что амбулаторно получают Клексан, не говоря о Ксарелта, Эликвис иже с ними.

[Джек2013]

не говоря о Ксарелта, Эликвис иже с ними

получают ранее здоровые ковидные, или получают те, кто и до ковида в них нуждался?Вроде вторым они показаны однозначно. а вот по первым- споры идут

[Gladiator]

Есть иные, что амбулаторно получают Клексан...

Разумеется, есть - но не при COVID в качестве основного заболевания.
Собственно говоря, если пациент с диагностированном COVID нуждается в назначении антикоагулянтов - речь УЖЕ не может идти об амбулаторном лечении...

[Cazador]

Я понял, что в данной ситуации антибиотики лучше пить, чем не пить.
Тем более, что уже далеко не один раз я пил антибиотики без серьёзных показаний и не парился(.
Правда несколько лет прошло с последнего приема, поэтому наверное резистентность быть не должно?
Какой тогда выбрать?
Врач написала в назначении на выбор:
- Амоксиклав 1000 х 2 раза
- Азитромизин 500 х 2 раза
- Левофлоксацин 500 х 2 раза
- Супракс 400 х 2 раза
- Кларитромицин 500 х 2 раза
Странно, ведь тут 3 группы антибиотиков - пенициллины, макролиды и цефалоспорины, все работают хорошо в данном случае?
Просто один раз при вирусной инфекции, когда уже начались гнойные выделения из носа, мне назначили Амоксиклав, но это не помешало усилиться кашлю, температуре и закончиться пневмонией...

[Gladiator]

Врач написала в назначении на выбор:
- Амоксиклав 1000 х 2 раза
- Азитромизин 500 х 2 раза
- Левофлоксацин 500 х 2 раза
- Супракс 400 х 2 раза
- Кларитромицин 500 х 2 раза
Странно, ведь тут 3 группы антибиотиков - пенициллины, макролиды и цефалоспорины, все работают хорошо в данном случае?
Просто один раз при вирусной инфекции, когда уже начались гнойные выделения из носа, мне назначили Амоксиклав, но это не помешало усилиться кашлю, температуре и закончиться пневмонией...

Я бы рекомендовал стандартный азитромицин - но, насколько мне известно, сейчас в РФ с этим антибиотиком возник дефицит (именно в результате популярности назначения АЗТ при COVID).
Поэтому, в случае необходимости, его можно заменить другими антибиотиками широкого спектра действия в соответствующей дозировке.

[Александер.Ф]

нуждается в назначении антикоагулянтов -

Нуждаться может относительно. Есть несколько относительных показаний
,а аспирин нежелателен, а течение - лёгкое.

те, кто и до ковида в них нуждался?

Тут нет чёрного и белого. Вот другое мне не ясно: В приложении к протоколу (см пост 1) описана бронхиальная астма, как показание к хроническому лечению антикоагулянтами.

механических протезов клапанов сердца;
бронхиальная астма; а также другие

И оттуда же:

АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ВЫПИСКЕ ИЗ СТАЦИОНАРА
для профилактики

То есть с порога не отвергается антикоагулянтная амбулаторная терапия.

[Gladiator]

Есть несколько относительных показаний... аспирин нежелателен, а течение - лёгкое... То есть с порога не отвергается антикоагулянтная амбулаторная терапия.

Может быть, здесь существует нюансы - между назначением антиагрегантов и блокаторов Х-фактора с одной стороны, и антикоагулянтами прямого действия с другой?
Лично я вообще не вижу необходимости назначать антикоагуляционную терапию пациентам с легким течением COVID - у меня уже несколько десятков пациентов умерли с геморрагическим инсультом после применения клексана в домашних условиях...

[mitay76]

АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ВЫПИСКЕ ИЗ СТАЦИОНАРА
для профилактики
То есть с порога не отвергается антикоагулянтная амбулаторная терапия.

Так там и прописаны антикоагулянты при амбулаторном лечении ,не?

[Александер.Ф]

... после применения клексана...

После - не значит из-зза.

...не вижу необходимости...

1.Не трудно придумать случай, когда по совокупности относительных показаний потенциальная польза превысит...короче Calculated risк. И я - первый отрицаю жёсткие протоколы.
Администратор спустил протокол. А зачем тут лечащий врач в этой схеме. Сёстры и выполняют всем.

прописаны антикоагулянты при амбулаторном

Типа да, но это порождает вопрос контроля. Кто и как контролирует дозу и эффект, чтобы он был таким как надо? Тут же из поста в пост кочуют констатации, что "поликлиника - не вариант" в разных вариациях (далеко ехать, номерков нет, ну нафиг и т.п.) И умнейшие советы: Вызывай скорую.
Вот прямо так и вижу, повод к вызоову П\С, приезжают (пусть даже и с кардиографом), а им: Я принимаю Плавикс, посмотрите и скажите принимать целую таблетку или половинку...

[Gladiator]

После - не значит из-зза.

Ну, если дело только в этом - я могу выразится более конкретно

[Александер.Ф]

я могу выразится более конкретно

Причём на русском, на английском, на иврите и на арабском.
Тут ключевой основной принцип современной медицины: Calculated risк.

[AlexandrDok]

Вирусная пневмония при поражении коронавирусом

Там вроде не настоящая пневмония, а забавный сосудистый синдром с тромбозами... Не интерстиций, а именно сладжи и пропотевание эритроцитов.

у меня уже несколько десятков пациентов умерли с геморрагическим инсультом после применения клексана в домашних условиях...

Это понятно, ещё бы Метализе какой нибудь шарахнуть .
А вот если типа Апиксабана в умеренных дозах?

Вызывай скорую.

И вот приезжают в лучшем случае фельдшера с опытом работы 3-5 лет или временно приписанные к Скорой субординаторы, а в худшем - студенты 4-5 курсов. Что вы захотите у них уточнить ?
Да, кто в курсе, чем история с Ивермектином закончилась?

[Gladiator]

Изначально написано AlexandrDok:

А вот если типа Апиксабана в умеренных дозах?

Честно говоря, в данном случае я не вижу ПРИНЦИПИАЛЬНОЙ разницы по сравнению с антикоагулянтами прямого действия - и те и другие приводят к трудно управляемому и мало прогнозируемому кровотечению при малейшем повреждении сосудистого русла. С которым трудно бороться даже в условиях стпционара, не говоря уже про амбулаторных пациентов.
Я понимаю, когда антикоагулянты и антиагриганты назначают после пересадки клапанов, при сердечной аритмии или при тромбозах - потому что риск тромбоэмболии и развитие ишемического инсульта многократно превышает риск кровотечения и развития инсульта геморрагического.
Но назначать их амбулаторно при COVID? По-моему, это глупость. Не говоря уже о том, что до сих пор не существует никакой достоверной статистики, что такое назначение влияет на прогноз заболевания и количество осложнений...

Изначально написано hosspitalss:

чем тогда объяснить случаи длительной ( полгода) утраты обоняния?

У меня в отделении каждый третий на реабилитации после перенесенного COVID страдает той или иной формой парастезий или плегии.
Энцефалограммы и МРТ не показывают никаких изменений ЦНС, зато на ЭМНГ практически всегда следы нейропатии - от средней до выраженной, которая прекрасно лечится назначением ингибиторов холинэстеразы.
Рискну предположить, что коронавирус обладает тропностью к медиаторам ацетилхолина, что приводит к различным нарушениям периферической нервной системы (возможно, на уровне ганглиев) - но это ни в коем случае НЕ энцефалит.