История болезни и другие докумы.

[zhogl]

Цитирую себя сам из личной переписки:
"И да. Не принимайте историю болезни за документ. Она не прошита, не пронумерована и не на гербовой бумаге. Намек понятен?"
А электронный способ ведения записей - вообще мрак.

[Psihiatr]

А электронный способ ведения записей - вообще мрак.

И...?

[Александер.Ф]

не прошита, не пронумерована и не на гербовой бумаге

Почти подобпым аргументом пользовался в прокуратуре, когда там на меня пытались наехать чтобы дал нужные им показания. Говорили, что по старению клея экспертиза показала, что листок был вклеен позже.

[zhogl]

Вполне возможно - брали на понт, узнаватели это запросто.
Теоретически - возможно, что по возрасту чернил.
Нот оба варианта крайне теоретичны. У поддельных записей и у реальных разница в возрасте - несколько дней, от силы - месяц. Редко в каких амбулаторных картах требуются подчистки с давностью более нескольких лет, но там элементарно вычисляется просто глазом, безо всякой экспертизы. Такой бумаги, как была у нас в 90х - и не сыщешь нигде.
А сейчас вообще провели всеобщую электронизацию, т.е. просто раздали ПК, и истории фигачатся сразу целиком в момент выписки. С уже правильным текстом по результатам лечения. Часто и сам е-текст фигачится сразу целиком по болванке перед распечаткой.
Разумеется, никаких защит и никаких е-подписей. разумеется - у всех доступ в инет.
А как в Закатных Королевствах?

[zhogl]

клея

Силикакт? ПВА?
Других бумажных клеев не знаю.

[zhogl]

И...?

И ничего хорошего. Ожидаемой облегчиловки в работе по писанине не последовало.
Раньше я брал истории с собой на обход и прямо у постели делал наиболее важные пометки. Потом за столом их разворачивал в дневниковые записи. Экономил и ОЗУ моска, и время на запись.
Сейчас всё надо помнить и таскать в голове. Учитывая, что во время обхода и далее - постоянно отвлекают, ив т.ч. по делу - качество инфы заметно падает.
Писать клавой нисколько не быстрее, чем рукой. Быстрее будет, если лепишь липу по болванке, но
1.ненамного быстрее
2.качество фиксируемой инфы вообще никакое.

[Александер.Ф]

Силикакт? ПВА?

А я и ответил, что о приклеивании ничего не знаю и находятся другие занятия кроме как сидеть и клеить листочки.

электронный способ ведения записей - вообще мрак.

Есть плюсы и минусы. О минусах писалось не раз, в основном это коды по которым больному планируется "Другая ортопедическая операция" и попутно он болеет "ИБС неспецифической" и т.п.
С другой стороны история формализована что затрудняет докопаться до врача.
Отметил все рубрики и хорошь.

Закатных Королевствах

Я могу войти в программу под своим именем пользователя (user name) с указанием своего пароля, который периодически меняется (и у меня уже фантазии нет выдумывать новые).Назначения повторно подписываются паролем.
Если меня пустил кто то в программу открытую его именем, то мой пароль программа не примет.

[Александер.Ф]

брал истории с собой на обход и прямо у постели делал наиболее важные пометки

А сестра привозит тележку с компом и пометки делаются прямо там же.

Писать клавой нисколько не быстрее, чем рукой.

Это для старпёров. А молодёжь и на мобильниках строчит СМСки с недоступной нам скоростью.

если лепишь липу по болванке

А вот это уже проблемма программы. Верно, что с програмистом объясняться трудно, он говорит на своём птичьем языке, но можно заставить его написать удобную программу. У нас используется 3. "О" - данные поликлиники "Х" - для госпитализированного больного и "М" - операция PACU и ICU.

[zhogl]

А вот это уже проблемма программы.

Копируются дневники одного типичного больного в историю другого типичного больного, только даты переставляются.
Иногда штришок мастера, типа: "сегодня больному приснилась водка".
Болванку определить сложно, только по опискам, типа женских оборотов о больном-мужчине.
Короче, у нас ПК используются просто как печатная машинка. Пока еще.
В любом случае, что в вашем, что в нашем, больной болванизируется, т.е. из докумов исчезают мелкие подробности и детали. Сейчас эти подгробности существуют еще в головах врачей, но когда придет поколение, изначально натасканное только на компах и по трафарету - исчезнут и оттуда. И никакой речи уже об индпошиве и близко не будет.
Смертность точно вырастет. Если ваш организм не соответствует официально утвержденным комп-программам - вина в этом только ваша.

[Gladiator]

Раньше я брал истории с собой на обход и прямо у постели делал наиболее важные пометки. Потом за столом их разворачивал в дневниковые записи. Экономил и ОЗУ моска, и время на запись.
Сейчас всё надо помнить и таскать в голове. Учитывая, что во время обхода и далее - постоянно отвлекают, ив т.ч. по делу - качество инфы заметно падает.

Зачем так сложно?
Возьмите диктофон за 20 долларов - диктуйте на него все мысли, назначения и поправки. Затем отдайте диктофон оператору/практиканту/стажеру - он перенесет все в компьютер.
Я всегда так делаю
На самом деле, компьютерные кальки и рыбы экономят массу времени. Процентов 80 писанины стало ненужной формальностью именно с введением стандартных форм и бланков в электронном виде. Я уже даже не помню, когда писал что-либо от руки в последний раз...

[Psihiatr]

Короче, у нас ПК используются просто как печатная машинка. Пока еще.
В любом случае, что в вашем, что в нашем, больной болванизируется, т.е. из докумов исчезают мелкие подробности и детали. Сейчас эти подгробности существуют еще в головах врачей, но когда придет поколение, изначально натасканное только на компах и по трафарету - исчезнут и оттуда. И никакой речи уже об индпошиве и близко не будет.

но в тоже время:
Как сообщает пресс-служба Министерства обороны, Сергей Шойгу поставил перед медиками ВМА задачу - сделать военную медицину лучшей в стране. 'Нам надо создавать современные клиники, целые направления, мы с вами должны поставить цель, чтобы наша медицина стала лучшей в стране. И наше образование должно стать лучшим в стране', - заявил глава военного ведомства."
"Можно управлять по-старому, конечно, но мы с вами говорим, что должны уйти от медицинских книжек и перевести истории болезней в электронные формы', - пояснил министр обороны, отметив, что 'информация о здоровье военнослужащего должна быть во всей сети военной медицины, чтобы ее можно было, если потребуется, получить от Калининграда до Владивостока'.
"Военная медицина должна перейти на новую современную систему управления с электронными медицинскими картами и более эффективной подготовкой кадров, и вообще стать лучшей в стране. Об этом сказал министр обороны РФ Сергей Шойгу, посетивший сегодня Военно-медицинскую академию имени С.М. Кирова."

[Александер.Ф]

Процентов 80 писанины стало ненужной формальностью

Именно. а то по дурости или по приколу кто то напишет типа: Поле широко обрабатывалось в стерильных условиях савьёром (1 раз), раствором хлоргексидина (2 раза) и Алоксидином (1 раз) итого 4 раза....А потом этого ставят в пример и требуют писать так же.

стандартных форм и бланков в электронном виде

Хотя, возможно, от специальности зависит. Если имеет значение, что

"сегодня больному приснилась водка".

, то такие вещи отцифровать пока не умеют.

Сергей Шойгу поставил перед медиками ВМА задачу - сделать военную медицину лучшей в стране.

Пожарник и военном деле разбирается как в медицине. Военная медицина не может сравниваться с гражданской. Она не хуже и не лучьше. Она - другая.Задачи другие, контингент - другой. Военно полевая геронтология звучит прикольно.

[Psihiatr]

Пожарник и военном деле разбирается как в медицине.

но этот человек принимает решения, которые реально влияют на жизнь...

[ryzhov]

А как в Закатных Королевствах?

С другой стороны история формализована что затрудняет докопаться до врача.

Время внесения изменений в программу (историю) фиксируется сервером клиники. Там-же, и не только, остаются все внесенные изменения. Как и говорил Александр, все висит на личном ключе. Если скандал серьезный, то могут разобрать весь АЙТИ отдел на молекулы, а айтишников пытать отключением от тырнета на 2 часа (доказана смерть 10% мозга айтишнка за каждые 10 мин. жизни без подключения к сети))
Даже если шеф клиники открестился от того, что юридической документацией есть цифровой вариант/, то копы все-же могут ссылаться на него при суровых случаях. В судебке работа творческая, там цифра токмо в анализах важна. Остальное только бумага. Однако прямого выхода в интернет в судебке нет, токмо через програмистов и только по конкретному запросу (имею в виду казенные компьютеры).
В живой клинке имею рабочий/личный ноутбук. Для входа: в него, в Medikal(истории бол.), в Xvizon (смотреть РТ,МРТ,КТ..), в каждое из 8-ми отделений, в лаборатории, ...... свой пароль. С апреля новый евросоюзкий закон по защите информации о данный пациента - гарантируют АдЪ и Израиль за разглашение цвета мочи и температуры болезного. Создают реестры лиц имеющих допуск к информации о конкретном больном (типа о больном А информированы Б,Ю,Ж,и Ю - если чо, мучить их..). Идет лесом этот ноутбук и переживания "гос.дам за 50" о разглашение своего веса.
Думаю, что в россии матушке до такого абсурда не дойдет, компы украдут, айтишников споят, провода воздух и роутеры заанафемят как переносчиков заразы.
ПС. Пробовал писать дневник на ноут в палате на обходе. Недели две я занимался попытками поставить на рельсы это дела. Замечательную тенденцию наблюдал. За неделю на моем лице развилось косоглазие и грусть (один глаз в клаву, второй в пациента). Вобщем им всякие глупости в голову лезут - тыщамию. Что их вещание о стуле, боли и покойном муже имеет архиважное значение для ВСЕГО человечества (а нах тогда в интернет писать??), или что я занимаюсь одновременно обходом и писаниной в фасебук, что я сливаю информацию о них "в сайты" и т.д. глупости. Что вчерашняя лаборатория их крови принесла плохую весть и я чото пишу утаивая тайну от них, заметаю следы своей ошибки, короче - сделал плохо им плохо! Они становятся многословны или наоборот, начинают фантазировать, потом рассуждать и думать о будущем, в конце концов делают замечательные выводы и ставят точку в виде бурного эмоционального всплеска.
Такие штуки проделывает половина пац, остальные реагируют мягче, но строго в том-же направлении - и это плохо. Тихий пациент это очень плохой пациент, шо у него на уме незнает даже он. Первые письменные жалобы получил вроде день на пятый. Косоглазие на 8-й. Злой характер на 10й.
Выводы таковы. Беда приходит из дверей о которых вовсе не думал. Печатать быстро можно, а вот реакция пациентов и последствия часто не предсказуемы. Даже если их реакция положительная, все/равно это плохо; чем больше радости - тем больше разочарования.

[Александер.Ф]

принимает решения, которые реально влияют на жизнь

Какие решения - такая и жизнь.
Военная медицина - работа с ограниченым в свободе относительно здоровым контингентом. Направление больше профилактическое. Да, есть старшие офицеры и генералы постарше, но это скорее исключение; их процент не идёт в сравнение с процентом пожилых в общем населении. Есть и для них лечебные учреждения, но делать на них упор и расчитывать как показатель - неразумно. И отказ от бумаги выглядит красиво лишь на первый взгляд. А что и как с документацией на переднем крае в случае реального применения армии?

[zhogl]

Возьмите диктофон за 20 долларов - диктуйте на него все мысли, назначения и поправки. Затем отдайте диктофон оператору/практиканту/стажеру - он перенесет все в компьютер.

Такая роскошь, как бесплатная машинистка у меня была только в нейрохирургии и только для эпикризов.
Стажеров и студентов и прочей рабской силы в принципе нет.
Почасовая оф. цена врача примерно равна таковой машинистки/операторши клавиатуры, так что городить огород смысла нет.

[zhogl]

"Можно управлять по-старому, конечно, но мы с вами говорим, что должны уйти от медицинских книжек и перевести истории болезней в электронные формы', - пояснил министр обороны, отметив, что 'информация о здоровье военнослужащего должна быть во всей сети военной медицины, чтобы ее можно было, если потребуется, получить от Калининграда до Владивостока'.

Шойгу, конечно, хороший человек, и на следующих през-выборах я буду голосовать за него, но вот тут он не прав.
1. какая, нахххх, электронная форма в окопе???? Батарейки вместе с патронами подвозить??
2. чтобы информация о лейтенантах, 1 из 100 коих станет генералом, накапливалась в е-хранилищах врагов????

[zhogl]

А что и как с документацией на переднем крае в случае реального применения армии?

Не знаю как сейчас, знаю как было и должно было быть.
Тоннами изготавливались карточки раненого/пораженного. Бумажка размером А8, с 4мя обрывными краями, каждый из к-х что-то значил. Четверть площади карточки - паспортные данные. Остальная площадь - только для крайне важных записей и в предельно краткой форме.
Такая карта пришпиливалась к бойцу не ранее, чем на полкМП, т.е. там, где его впервые увидел доктор. Это был единственный пропуск в тыл, за остальные варианты - расстрел.
ИБ заводилась только в госпитале. Но и там много не писали.
Тонны таких карт времен ВОВ до сих пор хранятся емнип в Серпухове, или где там центральный медицинский архив СА. Иногда поднимаются даже до сих пор.
Мы такие карточки заполняли в классе.

[Александер.Ф]

карточки раненого/пораженного

Карточка передового района называлась.

не ранее, чем на полкМП

А как быть тем, у кого врач (и не один) уже в батальоне. Вот на аватаре я заполняю такую карточку во время реальных боевых действий. И в обрзримом будущем Сталинградской битвы не предвидится, поэтому медпомощь - не 3-х этапная, а 2-х этапная.

[calibr45-70]

Изначально написано zhogl:

Силикакт? ПВА?
Других бумажных клеев не знаю.

ПВА + ПВП (поливинилпиролидон) Гемодез, короче Клеящий карандаш.
Казеиновый.

[calibr45-70]

Изначально написано zhogl:

Копируются дневники одного типичного больного в историю другого типичного больного, только даты переставляются.
Иногда штришок мастера, типа: "сегодня больному приснилась водка".
Болванку определить сложно, только по опискам, типа женских оборотов о больном-мужчине.
Короче, у нас ПК используются просто как печатная машинка. Пока еще.
В любом случае, что в вашем, что в нашем, больной болванизируется, т.е. из докумов исчезают мелкие подробности и детали. Сейчас эти подгробности существуют еще в головах врачей, но когда придет поколение, изначально натасканное только на компах и по трафарету - исчезнут и оттуда. И никакой речи уже об индпошиве и близко не будет.
Смертность точно вырастет. Если ваш организм не соответствует официально утвержденным комп-программам - вина в этом только ваша.

Или правая-левая конечность

[ryzhov]

Вопрос к коллегам не в пост СССР. На сколько высоко засилие латыни при написании истории? Ну и диагнозы по МКБ пишите на местном наречии или латиной?

[zhogl]

Изначально написано Александер.Ф:

А как быть тем, у кого врач (и не один)
1)уже в батальоне. Вот на аватаре я заполняю такую карточку во время реальных боевых действий. И в обрзримом будущем
2)Сталинградской битвы не предвидится, поэтому
3)медпомощь - не 3-х этапная, а 2-х этапная.

1. Да хоть в роте, лишь бы врач.
2.Армагеддон?
3.В конкретно-географических условиях Израиля можно диалектически сразу тащить из окопа в Эйлат.

[zhogl]

Я довольно долго прямо писал шифр везде, кроме лицевой ИБ. Типа - Дс:Ф10.3; в конце концов мне прямо запретили так делать, но формулировки, не пропечатанные в МКБ - тоже запретили. Теперь сижу и тупо переписываю 3 диагноза по несколько раз в день, слово в слово. Уже смирился.

[zhogl]

Или правая-левая конечность

Главное - чтобы хирурги право-лево не попутали.

[Александер.Ф]

На сколько высоко засилие латыни при написании истории?

Вовсе нет. Но она, естественно, оставила след в современном медицинском английском (амер. вариант).
IHD s/p posterior MI (1977) - CABG..Сongestive heart falure...A-V block (Mobitz 2)...Diabetis melitus...как то так

В конкретно-географических условиях

Дело не в расстоянии, а в условиях. В Афганистане Медсанбаты не разворачивались, а ПМП были неполного состава. Зачастую фельдшер-прапорщик. Парамедиков тогда в СССР не было.

[ryzhov]

Вовсе нет.

Значится это остатки от парацелься.
Неофициально в истории, большинство анатомии, действий и диагнозов пишут "не на чешском". Чаще всего на языке откуда этот термин произошел, с цементирующим каркасом из чешского или немецкого (у немцев и австриякав так-же). Ну и куча сокращений, к коим приложен свой словарь "сокращения разрешенные к употреблению в ЧР и клинике Н"
Когда начал рассматривать истории со стороны экспертизы, то возмущению не было предела. Чото понять из напечатанного текста, даже со знанием латыни тяжко.
упрощенный пример: диагноз фактический - Pollytraumat, perthrochant. fraktura L.femuru, masivni hematom et leze lig. m.iliopsoas, fr. L1, Th12, totalni destrukce uteri. и к нему лечение - TEP genius l.sin. et LAHV, op. stabilizace pat. ( поллитравма, чрезвертельный перелом левой бедрен. кости, масивная гематома и разрыв мышцы илиопсоас, переломы позвонков, размозжение (разрушение) матки. Эндопротезирование левого тазобедренного сустава, лапароскопическое и вагинальное удаление матки, операция стабилизации по позвоночника.
Когда говорил что мало понимаю эту "Эспэранту", то возмутились больше чем если-бы не знал что в чехии хорошее пиво. Мол даже любой доктор в антарктиде должен вас понять. Но смысл в таком шифровании безусловно есть.

Теперь сижу и тупо переписываю 3 диагноза по несколько раз в день, слово в слово.

Тренировка базовых автоматизмов.

[zhogl]

А как у вас такой мрак, как письменные согласия на обработку личных данных и на медвмешательство?
Дело в том, что к существующему в РФ законодательству эти бумажки ничего не прибавляют и не убавляют. Что с ними, что без них, действовать я должен одинаково. Совершенно.
Типичная картиночка: поцыэнт бухал месяц, приполз к нам, как себя зовут помнит неуверенно, а ему суют две бумажки, написанные на неизвестном языке (юридической мове)..... Некоторые, поглупее, пытаются разобраться.... требуют изменить некоторые пункты.... БГГ!!

[Gladiator]

А как у вас такой мрак, как письменные согласия на обработку личных данных и на медвмешательство?
Дело в том, что к существующему в РФ законодательству эти бумажки ничего не прибавляют и не убавляют. Что с ними, что без них, действовать я должен одинаково. Совершенно.

В Израиле информированное согласие на лечение подписывается обязательно. Наличие такой подписи ни в коей мере не уменьшает и не снимает ответственность врача, но отсутствие подписи в случае конфликтов и спорных ситуаций трактуется судом в пользу пациента...

[Александер.Ф]

Наличие такой подписи ни в коей мере не уменьшает и не снимает ответственность врача,

Не совсем так. Это - игры юристов. Если хирург прооперирует больного без соответствующего оформления - его согласия, согласия опекуна при недееспособности в крайнем случае подписи 3 врачей, то он будет отвечать как если бы нанёс ножевое ранение (вне больницы). Но большинство попыток вымогательства сейчас строятся на :А я не знал, мне не сказали. Вот от такого и освобождает "информированное согласие". Уже дурочку не сваляешь. И несколько "бьёт" по хитрожопым пациентам. Например просит принять его побыстрее (вне очереди) поскольку "плохо себя чувствует". Не работает. Потом скажет, что ничего не понял из объяснений, так как плохо себя чувствовал. Предоперационный прием - не лечебный. Плохо чувствуешь - в приёмный, придёшь в следующий раз (когда будете хорощо себя чувствовать).