Компромисс можно найти?

Ответить
hollowpoint
Прапорщик
Прапорщик
Сообщения: 2102
Зарегистрирован: 28 июл 2006, 15:47

Сообщение hollowpoint » .

Отцу 91-й год. В адеквате, жить еще хочет. Сам себя обслуживает.
В анамнезе два инфаркта и кардиологом прописан прием антиагрегантов. Несколько дней назад произошло кишечное кровотечение (второе). В больнице купировали. Предложили колоноскопию, но риски обозначили до самых негативных. Батя отказался.
Вопрос: есть какие разумные компромиссы между необходимостью приема антиагрегантов и необходимостью не провоцировать кровотечения?
С уважением.
Gladiator
Генерал-майор
Генерал-майор
Сообщения: 23485
Зарегистрирован: 16 сен 2005, 20:32

Сообщение Gladiator » .

Есть, конечно.
По согласованию с лечащим врачом делают перерыв в приеме антикоагулянтов, контролируя процесс по результатам коагулограммы. После достижения приемлемого уровня свертываемости крови (обычно через 3-5 недель) проводят колоноскопию, после чего возвращаются к обычному графику приема антиагригантов.
hosspitalss
Зауряд-прапорщик
Зауряд-прапорщик
Сообщения: 1806
Зарегистрирован: 01 авг 2017, 18:27

Сообщение hosspitalss » .

Эндоскопическое исследование как желудка, так и толстой кишки- необходимо. Если есть язвы/ опухоли и тд- то их надо лечить, кровотечение без субстрата просто на приеме антикоагулянтов- редкое явление.
Александер.Ф
Штабс-капитан
Штабс-капитан
Сообщения: 9152
Зарегистрирован: 07 мар 2009, 11:10

Сообщение Александер.Ф » .

Чтобы получить ответ на вопрос надо подробно изложить ситуацию. А без подробностей и ответ будет ни о чём: "Бывает так, но бывает и иначе".
Предложили колоноскопию, но риски обозначили до самых негативных
Это или обязанность предупредить о возможных осложнениях - тогда делают ударение на крайней их редкости. Или желание "отговорить", чтобы пациент как бы сам отказался. Тогда разговор строится по другому.
В больнице купировали
Как? Или само прошло?
два инфаркта и кардиологом прописан
А что на ангиографии коронарных сосудов. Только по ней можно судить насколько жизненно необходимы антикоагулянты. И что за антикоагулянты: Кумадин (варфарин), продакса, Ксарелто, Ексилатопрам (Плавикс) и/или аспирин?
(обычно через 3-5 недель
Если Ксарелто иже с ним - то достаточно 48 часов. Если же кумадин - то, возможно, замена на Клексан потребуется.
есть язвы/ опухоли
Не только. Там может быть масса "безобидных" штучек, которые, при определённых условиях могут дать кровотечение.
Подождём что напишет Магда?
hollowpoint
Прапорщик
Прапорщик
Сообщения: 2102
Зарегистрирован: 28 июл 2006, 15:47

Сообщение hollowpoint » .

Первый инфаркт был в 84 года. Потом делали коронарографию, но она показала, как я помню, повсеместное склерозирование коронарных сосудов. Стентированием не решался вопрос, а идти на шунтирование отец побоялся.
Второй инфаркт он получил в 89, когда попал в больницу с кишечным кровотечением. На третий день ему сделали ФГДС и после нее, уменьшившееся было, кровотечение стало сильным. Ему начали лить кровь и плазму и на этом фоне он словил инфаркт. Перевели в реанимацию, выходили, соответственно в гастро-энтерологию уже не возвращали.
Это было полтора года назад.
Из антикаогулянтов он принимает клопидогрел, кроме этого конкор.
Сейчас во время госпитализации клопидогрел, естественно, не принимал. Лили внутривенно аминокапроновую кислоту, глюкозу и перорально этамзилат.
Таким образом, на третий день уже крови не было. На пятый день лечащий сказал, что для дальнейшего лечения надо делать колоноскопию. Я спросил насчет рисков - в аспекте возраста отца и в аспекте имеющихся двух инфарктов. Лечащий сказал, что риски высокие - разумеется, в плане что-то найти нехорошее в кишечнике, а также просто умереть в процессе или в результате этого обследования. Возраст и состояние здоровья. Я переговорил с отцом - он высказался в том смысле, что без колоноскопии он еще поживет, а если ее делать, то может и на столе крякнуть. Сказал, что отказывается. Мое представление об колоноскопии тоже как о тяжелой процедуре и в этом плане я с отцом согласился.
То есть, цели искать причину кровотечения у отца нет. Но, (это и есть мой вопрос) есть недостаток понимания, как найти оптимальное медикаментозное сопровождение, которое не будет провоцировать усиленную свертываемость крови - с одной стороны, и не будет провоцировать кровотечения - с другой стороны.
Лечащий высказался в том плане, что такой золотой середины нет. Я тоже, в силу скудных познаний, рассуждаю аналогично.
Но все-таки решил спросить здесь - вдруг я ошибаюсь.
SDR
Полковник
Полковник
Сообщения: 22010
Зарегистрирован: 08 окт 2004, 09:44

Сообщение SDR » .

Изначально написано hosspitalss:
Эндоскопическое исследование как желудка, так и толстой кишки- необходимо. Если есть язвы/ опухоли и тд- то их надо лечить, кровотечение без субстрата просто на приеме антикоагулянтов- редкое явление.

никто не будет лечить 91 летнего пациента в россии
Александер.Ф
Штабс-капитан
Штабс-капитан
Сообщения: 9152
Зарегистрирован: 07 мар 2009, 11:10

Сообщение Александер.Ф » .

Стентированием не решался вопрос, а идти на шунтирование
Тут что то непонятное, ну да ладно. Теперь истины уже не найти.
сделали ФГДС и после нее, уменьшившееся было, кровотечение стало сильным. Ему начали лить кровь и плазму
Источника кровотечения не нашли, поставить клипсу пытались ли - Х.З.
Лечащий сказал, что риски высокие
Наверное это так. Риск по сердцу.
колоноскопии тоже как о тяжелой процедуре
Она не так уж тяжела, но нерешённая проблема с коронарами...может вы и правы.
такой золотой середины нет.
С одной стороны - кровотечения. с другой - кардиальный риск. Но (!) на фоне кровотечения никто Плавикс назначать не будет. Вот и вопрос: не явится ли обычный аспирин разумной альтернативой (понятно, что кардиальный риск возрастёт, но риск кровотечения может снизиться) или новые лекарства (упомянутые выше) Продакса. Ксарелто иже с ними.
hosspitalss
Зауряд-прапорщик
Зауряд-прапорщик
Сообщения: 1806
Зарегистрирован: 01 авг 2017, 18:27

Сообщение hosspitalss » .

Изначально написано Александер.Ф:
Чтобы получить ответ на вопрос надо подробно изложить ситуацию. А без подробностей и ответ будет ни о чём: "Бывает так, но бывает и иначе".
Не только. Там может быть масса "безобидных" штучек, которые, при определённых условиях могут дать кровотечение.
Подождём что напишет Магда?

конечно
эндоскопическая верификация источника входит в обязательный стандарт. как и попытка местного гемостаза.
стресс от колоноскопии сравним со стрессом для организма с состоянием анемии. Точнее, анемия может быть более тяжелым и даже смертельным состоянием. И автор прав, потеря гемоглобина приводит к инфаркту.Для многих больных с ИБС при hb ниже 95 гемоглобином уже льем эрвзвесь .
Без определенного источника повторяющихся кровотечений я бы не рискнул назначать ни какие антикоагулянты.
Не очень понятен критерий как определили источник: был ли он на гастро или возможно будет найден на колоно.
hollowpoint
Прапорщик
Прапорщик
Сообщения: 2102
Зарегистрирован: 28 июл 2006, 15:47

Сообщение hollowpoint » .

Изначально написано hosspitalss:

Без определенного источника повторяющихся кровотечений я бы не рискнул назначать ни какие антикоагулянты.
Не очень понятен критерий как определили источник: был ли он на гастро или возможно будет найден на колоно.

К сожалению, не определили. Было бы намного меньше вопросов.
На уровне догадок - гастро, но вряд-ли это много дает в плане тактики лечения.
hollowpoint
Прапорщик
Прапорщик
Сообщения: 2102
Зарегистрирован: 28 июл 2006, 15:47

Сообщение hollowpoint » .

Изначально написано Александер.Ф:
С одной стороны - кровотечения. с другой - кардиальный риск. Но (!) на фоне кровотечения никто Плавикс назначать не будет. Вот и вопрос: не явится ли обычный аспирин разумной альтернативой (понятно, что кардиальный риск возрастёт, но риск кровотечения может снизиться) или новые лекарства (упомянутые выше) Продакса. Ксарелто иже с ними.

Попробуем в этом направлении поискать решение, спасибо!
ryzhov
Поручик
Поручик
Сообщения: 6762
Зарегистрирован: 05 ноя 2009, 14:34

Сообщение ryzhov » .

hollowpoint писал(а): Было бы намного меньше вопросов.
Можете написать, что отец принимал до последнего кровотечения (дозировка, время...) и что принимает сейчас? Какие лекарства принимал постоянно (день в день), а какие симптоматично (когда состояние ухудшалось)?
hollowpoint
Прапорщик
Прапорщик
Сообщения: 2102
Зарегистрирован: 28 июл 2006, 15:47

Сообщение hollowpoint » .

Изначально написано ryzhov:

Можете написать, что отец принимал до последнего кровотечения (дозировка, время...) и что принимает сейчас? Какие лекарства принимал постоянно (день в день), а какие симптоматично (когда состояние ухудшалось)?

Да, конечно. До кровотечения конкор 5 утром, клопидогрел 75 днем.
Прошло три дня после больницы. Два из них он продолжил принимать этамзилат, который давали в больнице. Конкор постоянно.
Вчера пожаловался что холодно, хочется лежать, кружится голова. Я прикинул, что из-за этамзилата у него ухудшилось кровообращение и из-за этого он мерзнет и упадок сил и сказал ему не принимать этамзилат и принять клопидогрел. Он его принял и сегодня.
Сегодня ему значительно лучше - сам готовил еду, ел.
Но эта самодеятельность в части назначений лекарств мне самому не нравится. В понедельник я постараюсь попасть с ним на консультацию, но любое врачебное мнение сегодня буду рад услышать.
Александер.Ф
Штабс-капитан
Штабс-капитан
Сообщения: 9152
Зарегистрирован: 07 мар 2009, 11:10

Сообщение Александер.Ф » .

холодно, хочется лежать, кружится голова.
Это могут быть и последствия кровопотери, анемии. Гемаглобин при выписке проверяли?
Конкор (Бисопралол)- это бета блокер, снижает частоту сердечных сокращений, понижает А/Д и может угнетать сократимость миокарда. Что при анемии и гиповолемии может усугуьлять слабость и пр.
hosspitalss
Зауряд-прапорщик
Зауряд-прапорщик
Сообщения: 1806
Зарегистрирован: 01 авг 2017, 18:27

Сообщение hosspitalss » .

Изначально написано Александер.Ф:

Это могут быть и последствия кровопотери, анемии. Гемаглобин при выписке проверяли?
Конкор (Бисопралол)- это бета блокер, снижает частоту сердечных сокращений, понижает А/Д и может угнетать сократимость миокарда. Что при анемии и гиповолемии может усугуьлять слабость и пр.

А как в Ваших палестинах сейчас относяться к сочетанию клопидогреля с ингибиторами протонной помпы? Вроде, после истерики, что повышаеться риск инфаркта, все же пришли к выводу, что сочетание безопасно?
hollowpoint
Прапорщик
Прапорщик
Сообщения: 2102
Зарегистрирован: 28 июл 2006, 15:47

Сообщение hollowpoint » .

Изначально написано Александер.Ф:
С одной стороны - кровотечения. с другой - кардиальный риск. Но (!) на фоне кровотечения никто Плавикс назначать не будет. Вот и вопрос: не явится ли обычный аспирин разумной альтернативой (понятно, что кардиальный риск возрастёт, но риск кровотечения может снизиться) или новые лекарства (упомянутые выше) Продакса. Ксарелто иже с ними.

Прочитал противопоказания для Ксарелто, там прямо указано одним из первых пунктов "клинически значимые активные кровотечения (например, внутричерепные, желудочно-кишечные)".
В данном контексте "активные" - это значит происходящие в настоящее время? Если кровотечения нет в данный момент, но было недавно - как правильно оценить это противопоказание?
По Продаксе есть аналогичное указание.
Я так понимаю, что без объективных данных врач может рекомендовать эти препараты только наугад или если у него есть обширная практика их применения?
hosspitalss
Зауряд-прапорщик
Зауряд-прапорщик
Сообщения: 1806
Зарегистрирован: 01 авг 2017, 18:27

Сообщение hosspitalss » .

Изначально написано hollowpoint:

Прочитал противопоказания для Ксарелто, там прямо указано одним из первых пунктов "клинически значимые активные кровотечения (например, внутричерепные, желудочно-кишечные)".
В данном контексте "активные" - это значит происходящие в настоящее время? Если кровотечения нет в данный момент, но было недавно - как правильно оценить это противопоказание?
По Продаксе есть аналогичное указание.
Я так понимаю, что без объективных данных врач может рекомендовать эти препараты только наугад или если у него есть обширная практика их применения?

Понимаете, пока нет объективных данных откуда кровило- никто не может назначать эти препараты. Одно дело- это было обострение язвенной болезни, язва зажила и можно продолжать анитокоагулянтную терапию. А если, скажем кровит полип ( опухоль) с распадом- кровотечение может начаться любую минуту.
Кроме того ксарелто не имеет антагониста и его действие после отмены продолжаеться по нашим не подтвержденным наблюдениям более 24 часов.( в плане кровоточивости).
На мой взгляд странно: если предпологалось желудочное кровотечение ( черный стул и тд) в рекомендациях нет противоязвенной терапии.
Нет советов о препаратах железа при выписке.
Gladiator
Генерал-майор
Генерал-майор
Сообщения: 23485
Зарегистрирован: 16 сен 2005, 20:32

Сообщение Gladiator » .

Без результатов объективных показателей свертываемости крови (МНО, АЧТВ, РТ/РТТ, количества тромбоцитов и пр) говорить о каких-либо показаниях/противопоказаниях к назначению антикоагуляционной терапии - бессмысленно...
Александер.Ф
Штабс-капитан
Штабс-капитан
Сообщения: 9152
Зарегистрирован: 07 мар 2009, 11:10

Сообщение Александер.Ф » .

сочетанию клопидогреля с ингибиторами протонной помпы?
Я не в курсе ионкостей, но, по моему, особо не заморачиваются. Другой аспект, что Плавикс чаще назначают на ограниченый срок. Он дольше всего после введения drug eluting (высвобождающего лекарство?) стента. Для препятствованию прорастания клеток эндотелия в просвет стента. (к этому показанию вернёмся ниже). Есть показания к двойному прикрытию Плавиксом+аспирин. Иные дают тут всякие Омепрадексы как профилактику желудочных осложнений. Язвенной же болезни почти и нет как таковой.
противопоказания для Ксарелто
Верно, всё так, но иногда ситуация складывается сложнее. И то нельзя и это. Банальный пример - операция больному с недавно вставленным стентом высвобождающим лекарство. Если операция плановая - можно отложить, а если срочная или экстренная? И кардиолог говорит, отменяйте, но получите забитый стент.
нет объективных данных откуда кровило
Опять же - верно, но если ввести критерий (который в последнее время приобретает всё больший вес) качество жизни, то всё не так просто.
Одно дело- это было обострение язвенной болезни, язва зажила и можно продолжать анитокоагулянтную терапию. А если, скажем кровит полип ( опухоль) с распадом-
Опять же верно, но если взвесить, что если опухоль с распадом - то дни и так сочтены, дообследование сопряжено с риском, может пойти по пути лечения (в сепую) наиболее благоприятного варианта, а если окажется причина - распад. то терять то и так некого.
Ну и есть некие подвижки в плане антагонистов НОАК (Элеквис. Продакса и пр.
Продаксабайнд, Дабигатрон Анекса-Р показывают себя как антидоты.
Опять не обойтись без политики. Если творчество врача зарегулировано и жёстко контролируется (шаг вправо - шаг влево...) То решения будут одни, а если свободное творчество свободного человека, то после детального (должным образом задокументированного)обсуждения с больным и его семьёй решение может быть и не стереотипным.
hollowpoint
Прапорщик
Прапорщик
Сообщения: 2102
Зарегистрирован: 28 июл 2006, 15:47

Сообщение hollowpoint » .

Благодарю всех за ответы и участие в обсуждении!
Полагаю, мы начнем с консультаций у кардиолога, а далее посмотрим. Все ваши советы приняты во внимание.
С уважением.
hosspitalss
Зауряд-прапорщик
Зауряд-прапорщик
Сообщения: 1806
Зарегистрирован: 01 авг 2017, 18:27

Сообщение hosspitalss » .

Изначально написано Александер.Ф:
Опять же верно, но если взвесить, что если опухоль с распадом - то дни и так сочтены, дообследование сопряжено с риском, может пойти по пути лечения (в сепую) наиболее благоприятного варианта, а если окажется причина - распад. то терять то и так некого.
Опять не обойтись без политики. Если творчество врача зарегулировано и жёстко контролируется (шаг вправо - шаг влево...) То решения будут одни, а если свободное творчество свободного человека, то после детального (должным образом задокументированного)обсуждения с больным и его семьёй решение может быть и не стереотипным.

При экстренной операции после стентирования назначем мост с гепаринами, не то же самое, но тромб не так част.
Другое дело при кровотечениях . Стандартно- полная отмена антикоагулянтов, так как риск словить инфаркт на кровопотере - не ниже.
Язвенных кровотечений не мало, но это взгляд с хирургической стороны.
FDA в свое время пугало, о снижении эффективности плавикса при совместном приеме с омепразолом. Потом, вроде страсти улеглись.
Антагонисты продаксы у нас не доступны и при экстренных операциях довольно долго больные "сопливят", в ход идет много плазмы.
ryzhov
Поручик
Поручик
Сообщения: 6762
Зарегистрирован: 05 ноя 2009, 14:34

Сообщение ryzhov » .

Александер.Ф писал(а): Это могут быть и последствия кровопотери, анемии. Гемаглобин при выписке проверяли?
Конкор (Бисопралол)- это бета блокер, снижает частоту сердечных сокращений, понижает А/Д и может угнетать сократимость миокарда. Что при анемии и гиповолемии может усугуьлять слабость и пр.
В подобной ситуации, хуже Бета-блокаторов мало что сыщишь. Спасает, что человек принимал их ранее.
Поди и пить не хотелось, хоть и сухо во рту.
hollowpoint писал(а): начнем с консультаций у кардиолога
точно.
И пусть не запускает питье с едой.
Ответить

Вернуться в «Медицина»

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 1 гость