Нет медицины традиционной и нетрадиционной. Есть проверяемая и нет.

[vasilijchapaew]

Мы ж говорим о тенденции, я прислал свежую рекомендацию по ОРВИ.
В общем то да, а конкретно - нет!

По этому поводу есть анекдот:
Гиви, ты помидоры любишь?
Есть-да, а так-нет.

[Gladiator]

Изначально написано vasilijchapaew:

... я прислал свежую рекомендацию по ОРВИ.

Именно так - РЕКОМЕНДАЦИЯ.
Врач может прислушаться к этой рекомендации - или не прислушаться. Может принять её во внимание - а может и не принять. Может следовать этой рекомендации - а может игнорировать.
Но при любом раскладе врач будет действовать, руководствуясь принятыми ЗАКОНАМИ и утвержденными СТАНДАРТАМИ, а не тенденциями -если он не хочет попасть в тюрьму, разумеется

[vasilijchapaew]

Но при любом раскладе врач будет действовать, руководствуясь принятыми ЗАКОНАМИ и утвержденными СТАНДАРТАМИ, а не тенденциями -если он не хочет попасть в тюрьму, разумеется

Согласен с Вами полностью,
прошу обратить Ваше внимание, что по ссылке прислал Вам именно стандарт, т.е. сейчас он называется клиническая рекомендация.
В ней написано однозначно, что применение иммуномодуляторов и гомеопатических средств (ну затем видно написали, что врачи сплошь и рядом назначают эти средства) не приводят к излечению, этому нету свидетельств.
Ну что это может означать с точки зрения закона. Ну если б наступили тяжкие последствия и дело б разбиралось в суде, а в назначении врача были такие препараты, эксперты и судья (если по-русски читать умеют) обязаны принять во внимание, что доктор "лечил" пациента тем, что вылечить в принципе не мог и об этом его умные и старшие (по интеллекту) дяденьки и тетеньки - предупреждали.
А когда в клинических рекомендациях по различным заболеваниям будет все больше таких ремарок и утверждений - , надеюсь и уверен, отменят и приказ и бездоказательные методики и лекарства!
Это мечта умереть могу не увидеть но умру с надеждой с последним заветом потомкам - сверяйте ваши решения с цифровыми и статистическими оценками, не надо бредить!
Анекдот Вы же знаете о рецепте вкуснейшего чая, который передал умирающий еврей своим любимым родственникам, которые собрались чтобы узнать, что надо делать, чтобы заваривать такой прекрасный чай, которым их потчевал теперь умирающий родственник -
евреи, не жалейте заварки!
И это количественная оценка!

[Gladiator]

... по ссылке прислал Вам именно стандарт, т.е. сейчас он называется клиническая рекомендация

Нет.
В России СТАНДАРТ - это схема или методика лечения, которая утверждена приказом Минздрава и ОБЯЗАТЕЛЬНА к применению.
Клинические рекомендации - это всего лишь РЕКОМЕНДАЦИИ, предложенные тем или иным сообществом, выполнение которых НЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО
За невыполнение стандарта (или следование клиническим рекомендациям в том случае, когда они противоречат приказам минздрава) предусмотрена административная ответственность. За невыполнение клинических рекомендаций не существует никакой ответственности от слова "совсем". Более того, клинические рекомендации могут быть прямо противоположные по одному и тому же случаю - в зависимости от того, кем и для кого были составлены эти рекомендации
Разница между "стандартом" и "клиническими рекомендациями" примерно такая же, как между "государем" и "милостивым государем"

А когда в клинических рекомендациях по различным заболеваниям будет все больше таких ремарок и утверждений - , надеюсь и уверен, отменят и приказ и бездоказательные методики и лекарства!... Это мечта

Вы совершенно правы - это МЕЧТА.
У каждого человека свои мечты, некоторые из них сбываются, другие так и остаются мечтами. У меня тоже есть свои мечты, как и у любого читающего эту тему... но я предпочитаю обсуждать не мечты и фантазии, а действительность и реальность. А они на сегодняшний день таковы:
ЮРИДИЧЕСКИ гомеопатия уравнена в правах с любыми другими медицинскими дисциплинами, а её назначение контролируется соответствующими приказами и стандартами
Если реальность изменится - появится тема для обсуждения, а иначе это переливание из пустого в порожнее...

[ryzhov]

Гдето в дебрях топа есь упоминание василийиваныча о том, что он чуть не сьел фенибут по какой-то причине (или так), и сделал верно ибо фенибут не эффективен исходя из РКИ. Сейчас гуляли с женой, и как всегда у двух медиков, разговор повернулся лицом к медицине. В этом случае обсуждали ситуацию когда у пациентки, после трансплантации почки около года назад, периодически стали появляться ощущение пульсации в области трансплантированной почки и прочие ощущения, которые оказались следствием того, что при подсадке почки её разместили в месте, которое при отеках передает на почку давление от аорты.
В общем, из потока моего февральского сознания, вырос мрачный образ "хаотичного" подбора пациентов к РКИ. "хаотичность" заключается в отсутствии тонкой спецификации подбора при различных диагнозах/целях. Попытка остановить деменцию в фазе начальной и периодичной симптоматики с выборочными изменениями в лаб/анализах - это одно, а вот попытка повернуть цветущую деменцию вспять - это совершенно другой подход; другой от слова "абсолютно". Нюансы, которые серьезно влияют на смысл конечного заключения, могут учитываться или нет в зависимости от степени ума руководителя конкретного РКИ. Их контроль после РКИ технически мало/возможен.
Малый пример вопросов которые перед зачислением в отряд РКИшников разбираются очень поверхностно:
- особенности метаболизма конкретного пациента до глубины ныне доступной клиническому врачу,
- взаимодействие лекарств принимаемых пациентом до глубины и уровня полученных РКИ по их эффективности,
- образ жизни пациента,
- перенесенные ранее диагнозы, которые "не существенны" не попали в поле зрение врачей проводящих РКИ,
- влияние изменений в анатомии после операций на физиологию...
и т.д.
Когда начали отделять мух от котлет, то "правильный" список пациентов, допустим для РКИ эритропоэтинов в клинике жены, составил не более 10 человек из трех сотен
2. Далее. Сама цель конкретного РКИ по конкретному препарату.
Ставить перед фенибутом или пирацетамом задачи типа - улучшение состояния пациента перенесшего гем/инсульт. Это равносильно поставить задачу о уничтожении полностью здорового и полно-комплектного БТРа бойцу вооруженному палицей сделанной из титан/хром/молибденового сплава (смысл ассоциации думаю понятен).
А вот вызвать пирацитамом срыв завязавшего алкоголика, или загнать в депрессию нормального мужика фенибутом - это легко. Главное это НЕ понимать механизм действия и НЕ имить информации о пациенте.
К чему клоню.
Всетаки мне кажется, что РКИ по мед/хими нужны, и нужны для валового пациента и амбулаторного врача с его 15 минутами на одну больную голову. Если работать с конкретным человеком долго и вдумчиво, то назначать препарат надо учитывая следующее:
- Цель. Это выбор точки приложения "силы" для изменения конкретного био/физиологического механизма в сторону нужную нам. (если не получится составить пример, то приведу).
1- определяем группу препаратов исходя из их фармакодинамики,
2- определяем доступные в конкретном случае препараты,
3- препараты не противопоказанные конкретному человеку,
Выбрали препарат Б, или два Б и С
4. Ищем РКИ по препарату Б, С.... которые имели задачи сходные с нашей. Определяем возможные риски и прочие нюансы (если РКИ не проводилось, то ищем другие источники)
Начинаем считать точно.
5. Общие принципы механизма действия препарата,
6. Общие принципы механизма фармкинетики препарата,
7. Возможные особенности метаболизма у конкретного чела. в конкретное время и месте (анамнез, взаимодействие и все прочее).
8. Доза в конкретном случае.
Примерно так я подбирал препараты дочке. При чем из 3х только один был одобрен РКИ для выставленного диагноза. Но диагноз это лишь строчка в сжатом справочнике, даже без комментариев.

[vasilijchapaew]

Примерно так я подбирал препараты дочке.

Это у вас была настоящая научно-исследовательская работа.
Обычный врач в поликлинике с минутами на консультацию - ему что делать?
Если не фантазировать, то ставить на самые большие шансы - на рекомендованное исследованиями с наибольшей вероятностью движение - и по лекарствам и по методам.

[ryzhov]

Это у вас была настоящая научно-исследовательская работа.

Пол часа, не более. Анамнез и прочие нюансы известны.
Это к вопросу о том, сколько пациентов может качественно обслуживать один семейный врач или участковый - думаю сотню - две максимум.

Если не фантазировать, то ставить на самые большие шансы - на рекомендованное исследованиями с наибольшей вероятностью движение - и по лекарствам и по методам.

Безусловно да. Тык пальцем, но в нужном направлении - не более. Но это лучшее что есть у врача на приёме.
Но я так лечится не хочу и сам не лечу. Если нет возможности подумать то не назначу ничего. Это ИТАРу иногда надо фарм/эквилибристикой заниматься, когда до книги как до Бога.

[vasilijchapaew]

Разница между "стандартом" и "клиническими рекомендациями"

Получил сегодня инфу (через губу, жена не хочет мне, неврачу сообщать сведения, которые меня "возбуждают" ) что стандартам наступает отлуп, будет (или есть уже, это Вам лучше узнать, я даже не знаю где) а как раз легитимизируют и работать приказывают по клиническим рекомендациям.
Это непроверенная инфа, буду благодарен Вам за уточнение.

[vasilijchapaew]

Но я так лечится не хочу и сам не лечу. Если нет возможности подумать то не назначу ничего

Как непросто понять, что принять решение с оценкой вероятности и процента эффективности - это и есть "подумать хорошо" в общем случае.
Что не исключает необходимости учитывать дополнительные условия и ограничения у конкретного пациента.

[Gladiator]

Получил сегодня инфу (через губу, жена не хочет мне, неврачу сообщать сведения, которые меня "возбуждают" ) что стандартам наступает отлуп, будет (или есть уже, это Вам лучше узнать, я даже не знаю где) а как раз легитимизируют и работать приказывают по клиническим рекомендациям.
Это непроверенная инфа, буду благодарен Вам за уточнение.

Это, разумеется, полный бред - хотя лично я был бы только рад отмене стандартов лечения (и неоднократно писал почему)
Для изменения существующей системы необходимо сначала произвести децентрализацию оказания медицинских услуг (и в первую очередь - сбор и распределение налогов на здравоохранение).
Ни одна страна в мире сегодня не может позволить себе такую роскошь (хотя США несколько раз предпринимали попытки свернуть в этом направлении... но нет, СЛИШКОМ дорого). А уж про менее экономически развитые страны и говорить бессмысленно.
Может лет через 20-30 и получится что-нибудь.

[ryzhov]

оценкой вероятности и процента эффективности - это и есть "подумать хорошо" в общем случае.

Вы путаете процент эффективности препарата и % эффективности лечения, это разные вещи.

[vasilijchapaew]

процент эффективности препарата и % эффективности лечения, это разные вещи.

Ну ка, ну ка...
Поясните плз.
О сколько нам открытий чудных готовит просвещенья дух!

[ryzhov]

Поясните

Полноценную русскую клавиатуру буду иметь к вечеру,сейчас тюкаю п телефону вопрос требует максимальной
точности и вдумчивости. Не взыщите, отложу ответ до вечера.

[vasilijchapaew]

Изначально написано ryzhov:

Полноценную русскую клавиатуру буду иметь к вечеру,сейчас тюкаю п телефону вопрос требует максимальной
точности и вдумчивости. Не взыщите, отложу ответ до вечера.

Ок, только пожалуйста не подумайте что я прикалываюсь, докапываюсь до вас - это как раз то, что мешает обычным врачам ( не вам, у вас есть уровень, потому что вы пользуетесь расчетами, сами писали) осознать что такое эффективность, как она вычисляется и почему эффективность лекарства вычисляется именно по эффективности лечения этим лекарством.

[ryzhov]

Накидал примерную схему среднестатистического лечебного процесса, среднестатистического пациента.

[ryzhov]

[ryzhov]

осознать что такое эффективность, как она вычисляется и почему эффективность лекарства вычисляется именно по эффективности лечения этим лекарством.

Вспомните механизм подсчета % потери трудоспособности при проведении МСЕК, ВТЕК и прочих.
Эффективность лечения это эффективность всего комплекса процедур, всех лекарств и оперативных методов направленных на избавление пациента от того комплекса симптомов и синдромов, которые он насобирал за всю свою жизнь.
Простых схем типа, один симптом - одно лекарство, практически не встречается у людей старше 20 лет. У них уже есть свой багаж аллергией, не переносимостей и прочих хрон изменений.

[vasilijchapaew]

Замечательно, понятно.
И тем не менее, есть понятие анализ и понятие синтез.
До того момента, когда вы начнете синтез, вначале вы делаете анализ -
разделяете на составляющие. И на каждый симптом и синдром ( на каждую болезнь) вам нужны данные - цифры.
А уж потом вы (доктор с головой) собираете всё в кучку, взаимоисключающие факторы убираете и т.д. и т.п. Тогда вам +500 в карму.
Но вначале нужно ориентироваться на цифры, которое сосчитали для вас (за огромные деньжищи и квалифицированные исследователи) и лучше этих цифр нету ничего.

[ryzhov]

Но вначале нужно ориентироваться на цифры, которое сосчитали для вас (за огромные деньжищи и квалифицированные исследователи) и лучше этих цифр нету ничего.

Безусловно!
Это мне облегчает путь к цели. А с недавних пор еще и охраняет с юридической стороны.
Нарисовано конечно паскудно и грубо, но всеже взгляните какой промежуток (объем, место или как там еще) занимает один медикамент. Этот медикамент попадает на игровой стол благодаря РКИ (храни Боже науку и тебя как главного ученого!))
Ну а на столе врач уже должен внимательно смотреть за поведением этого "менеджера" с рекомендациями от РКИ. Как он с коллегами по цеху сработается, как его примут чужие стены, может ли он выполнять работу в экстремальных условиях (тех что по РКИ не проходили) и прочее.
Конечный результат одного медикамента, это маленький вклад в большую победу... или нет. Это как отличника в школе выпустили на всесоюзную олимпиаду по многоборью.
Ну вот так ...гдето

[ryzhov]

Кстати.
Вам известны принципы подбора человеков на (в) РКИ?

[ryzhov]

К сожалению не понял о чем вы.
Поясните плз.

Да, я сам с утра не понял смысл мной написанного
Нам надо исследователь препарат А на его эффективность при заболевании ... например берем "синдром беспокойных ног", довольно частая патология.В практике её лечат часто амбулаторно, или в палатах если пациент слег с какой-то иной болячкой. Чаще всего в стационарах она является следствием травм и последующих операций.
Вот и как мы будем набирать команду пациентов?
Вопрос не шуточный, ибо в нем собака и роется.

[ryzhov]

ПС. Если не знаете то спросите у жены или знакомых врачей. Интересно и важно понять есть ли различия в принципах и подходах.

[ryzhov]

Чето я кровожадничаю с этими не спокойными ногами. Если решение сего вопроса вызовет трудности, давайте спустимся на землю.
Имеем бич божий нашей цивилизации. Гипертоническую болезнь (ГБ). Это как раз заболевание где практически возможно назначить одно лекарство для решения одной нозологии.
Мужчина 45 лет. ГБ впервые выявлена. Комплекс стандартных обследований (которые требует закон) не выявили причину и вторичные изменения в следствии ГБ. Теоретически имеем чистый лист и точку на нем (ГБ) - эту точку нам надо стереть.
Какой препарат выбора в данном случае?
Какой шанс того, что этот препарат уберет ГБ и не вызовет побочных реакций из-за которых лечение нужно менять?
Какой шанс того, что нам не потребуется заменять этот препарат или добавлять ему помощь в виде другого лекарства по причине отсутствия эффекта, или его не полноты.
ответ дайте в %. тоесть при наличие 100 людей с такой ситуацией у скольких случится или нет то, что спросил выше. Как раз эти данные дают РКИ и они есть в свободном доступе. А у Ваших знакомых гипократов к ним есть доступ 100%.

[hosspitalss]

"На всех языках, во всех руководствах мира внятно написано - доктор , голубчик , поступай , как считаешь нужным с данным больным . Вряд ли консенсус по целевым уровням гликемии при СД уместен у постели больного с Альцгеймером и СД .
НО и учить , наверно , доктора проще , сказав не "наша кафедра считате , что ...вобензим с престариумом - оптимальное лечение с-ма Клайнфельтера , особенно в комплексе с антиоксидантами и...." , а все-таки внятно рассказав , на основании каких исслдований и с каким уровнем доказательности принимается то или иное решение .
Интересно - а кому и когда неотвратимо помешали лечить те или иные консенсусы или результаты многоцентровых исследований ?" Мельниченко Г.А. Проф. цитата с одного форума. Прямые ссылки запрещены. Василий, забейте цитату и получите ветку 12 летней давности, на которой мы уже все обсуждали )

[vasilijchapaew]

Жена сказала так:
исследователи пишут список критериев отбора.
Критерии включения и критерии невключения.
Этот список можно критиковать, обсуждать и даже по списку пытаться подозревать исследователей в предполагаемой ангажированности.
Не думаю что они на весь мир обнародуют своё предполагаемое скотство, за которое им фармфирма деньги заплатила (якобы). Поэтому убеждён. что эти списки являются честнейшим выбором на данный момент, ибо (как говорил один известный еврейский пророк, впоследствии объявленный богом, устами своих летописцев) - все тайное станет явным.
А научная репутация - она ведь конвертируется в деньги. Попробуй ее лишиться и харчеваться будет негде. Ну как известный английский доктор, теперь лишенный средств к существованию.
Речь идёт не о критериях женщина - мужчина для лекарства гинекологического, а о критериях выбора, чтобы группа охватывала максимум возможных вариаций, чтобы в результате полученные цифры были точными ( в заранее определенном доверительном интервале) для всех больных этой болезнью на Земле.
А уж потом доктор, выбрав по исследованиям стратегически направление главного удара, должен не забыть о тактике. И не забыть про аллергию.

[vasilijchapaew]

Изначально написано ryzhov:
Кстати.
Вам известны принципы подбора человеков на (в) РКИ?

К сожалению не понял о чем вы.
Поясните плз.

[ryzhov]

а о критериях выбора, чтобы группа охватывала максимум возможных вариаций,

НЕ всегда. Вариации портят чистоту эксперимента. РКИ с максимальным охватом, чаще всего, проводят потом, после того как препарат запущен в серию. Виной всему деньги. Привлекать сотни врачей дело жирное, а привлекать их зная, что может не окупиться... это по чапаевски ))
Сначала исследуют дабы не убивал. Потом что-бы кашмарные побочки не творил и уродов не рожал. Только потом проверяют полезность на максимально чистых пациентах. Что-бы так сказать ...ну как пить чистый спирт, если втыкает правильно, то потом можем его бадяжить с чем угодно.
Для выхода на рынок достаточно чистого спирта; все нюансы потом; а иногда и вообще никогда. Зависит от частоты встречаемости патологий и выявленных в практике нюансов. Могут ...да много чего могут, если есть смысл (получить или НЕ потерять деньги).
Напала такая ассоциация с препаратами выбора.
Фирма ищет рабочего для выполнения спицфичиского труда. Секретарь глянула на доску объявлений, выбрала десятку по основной специальности и затребовала резюме. Прочитав резюме каждого, она пригласила их на встречу, и принимала в порядке от наиболее перспективного к наименее.
У каждого есть регалии, опыт, отзывы; кто-то молод и горяч но отлично закончил МФТИ, а кто-то закончил задрищенский филиал кацапетовского вуза, но опытен и талантлив. У первого в списке шансы выше всего, но вдруг он терпеть не может солнечного света и сразу воспаляется, а клиент работает на бахче... вобщем так.

Не думаю что они на весь мир обнародуют своё предполагаемое скотство, за которое им фармфирма деньги заплатила (якобы). Поэтому убеждён. что эти списки являются честнейшим выбором на данный момент, ибо (как говорил один известный еврейский пророк, впоследствии объявленный богом, устами своих летописцев) - все тайное станет явным.

ВОТ!!! Первый камешек в огород соседа!
Сомнения во всем, не ваш ли девиз?

А уж потом доктор, выбрав по исследованиям стратегически направление главного удара, должен не забыть о тактике. И не забыть про аллергию.

А кто-то тут говорит иначе?
Кроме пресной гомеопатии у всех врачей раздела (наверно почти всех), такое-же мнение как вы написали.
НУ а гомеопатия, Бог с ней. Это не то из-за чего нужно зубы портить. Время рассудит.

[vasilijchapaew]

ВОТ!!! Первый камешек в огород соседа!
Сомнения во всем, не ваш ли девиз?

Спасибо за это замечание!
Вы вовремя нажали тревожную кнопку!
Но вы обратите внимание, что я написал - честнейшим на данное время!
Т.е. максимально лишенным признаков корыстных (в т.ч. и псевдонаучных амбиций) влияний. Ну так, что не видно невооруженным глазом.
Просто потому, что раз эти критерии публикуются, то найдется тот, кто увидит 1000 чертей на кончике иглы.

А я в людЯх я никогда не сомневался,
10% из них не воруют ни при каких условиях,
10% из них воруют при любых условиях,
80% из них воруют при подходящих (на их взгляд) условиях.

[ryzhov]

Но вы обратите внимание, что я написал - честнейшим на данное время!

Возможно. Вот когда прекратятся иски против фарм контор по спорным моментам, тогда можем говорить либо о честности, либо о тирании.

[vasilijchapaew]

Вот когда прекратятся иски против фарм контор по спорным моментам

Этого не должно случиться!
Иски быть должны, истину надо искать и не запрещать ее поиски любым способом.